2016中国儿童保健学年度回顾:务实、提升与发展

毛萌

随着我国社会和经济的持续发展,国家人口战略的调整,医学新技术的不断出现,国内和国际健康合作大平台的建立与互动,我国新时期儿童保健学再次迎来巨大的发展机遇,机遇与挑战共存,促进了儿童保健学科的提升与多学科的交叉融合。

我国儿童保健学的发展形势

儿童保健学是以预防医学和临床医学为基础,研究儿童生长发育规律、营养与健康、疾病早期防治、健康管理等关系,以及儿童生存、保护与发展的综合性医学学科。儿童保健专业涉及基础儿科学、临床儿科学、社会儿科学、预防医学和流行病学、统计学等诸多领域,尤其需要生长发育、营养学等专科方面的支持。毫无疑问,儿童保健直接关系到每个人一生的生命质量,因此,儿童保健学将是儿科学发展和突破的重要前沿,也是诸多成人期疾病研究和老年保健医学发展的重要导引。儿童保健基础研究的成果和人群实践对引发医学和预防医学的重大变革与前进具有十分重要的意义。

在「十三五」期间,儿童保健学面临新的任务和挑战:高危儿,包括早产儿、小于胎龄儿、疾病后的新生儿以及罹患各种内分泌和代谢性疾病儿童数量不断增加,其生长发育的监测和随访,极大地挑战儿童保健专科的管理和临床技能的全面性;营养性疾病的表现形式更加复杂;过敏性疾病患病率的增高更多地干扰了儿童的生长;心理异常和行为问题的表现形式更加多样化,早期筛查需要切实可行的评估体系;环境对儿童健康的影响愈加突出;家庭在儿童生长发育中的重要性日趋凸显。更为严峻的是,儿童主动监测发现疾病、多科会诊与转诊体系尚未有效建立;儿童保健与各个专业之间缺乏有效「连结」。数据还显示,我国婴儿纯母乳餵养率较低;中到重度5岁以下儿童体质量不足和发育不良率农村是城市的3倍;城市肥胖儿童的比例不断上升,许多与儿童健康和早期发展相关的指标缺乏相应的全国数据支持。

规范诊疗 硕果累累

2016年是国家「十三五」的开局之年。在已经取得长足发展的基础上,儿童保健学在重点领域继续推进,取得显着的进步。

生长发育评估更加规范

生长是儿童健康的重要指标,评价儿童体格生长是世界范围内儿童保健学的日常工作。儿童体格生长测量与评价是用以监测、干预个人和群体儿童健康和营养状况的最简便、经济、无创伤的方法,对早期诊断营养性、慢性系统性和内分泌性疾病,降低儿童发病率与病死率有潜在意义。世界卫生组织及我国重庆地区曾就儿童生长监测及生长曲线使用情况进行调查,结果显示,生长曲线的使用率偏低并随年龄增长下降,同时发现,部分健康工作者描记与解释生长曲线尚存在较多问题。为充分发挥生长监测在儿童健康服务领域中的作用,便于儿童保健医师在工作中更好地认识儿童生长规律,促进儿科临床医师使用生长曲线,早期发现儿童生长偏离并及时进行干预,《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组参照国际上普遍採用的儿童体格生长评价方法,制定并推出了《中国儿童体格生长评价建议》(全文刊登于《中华儿科杂志》2015第12期),该建议将帮助临床儿科医生及助理医师、全科医师、儿童营养师、高级护士、卫生工作者及公共卫生部门,使用标准的工具和方法测量及评价儿童的体格生长指标并进行生长监测,最终建立我国儿童体格生长指标的大数据。

发布《0~2岁婴幼儿餵养建议》(社区儿保医师与全科医师版)

出生后2年是预防儿童生长落后的关键期,能获得最高的投资回报率。这个时期,也是儿童保健监测频度最高的时期。通过正确的评价方法及时发现儿童营养问题,是实施早期干预的基础。在身高生长处于正常范围时,身高/体质量更能准确判断儿童营养状况。当用体格生长指标筛查出体质量不足、消瘦和生长迟缓儿童时,应在2岁内这个治疗的「窗口关键」期(critical window of

opportunity)进行及时干预,尤其对于生长迟缓的儿童。

中华医学会儿科学分会儿童保健学组于2009年在《中华儿科杂志》上发表了《婴幼儿餵养建议》,为全国儿童保健医师以及儿科临床医护人员提供了指导。为适应发展,学组专家在2009年建议的基础上,参考最新研究进展,制定了社区儿保医师及全科医师版的《0~2岁婴幼儿餵养建议》。该建议更具体、详尽地描述有关婴幼儿餵养、饮食行为、常见问题以及执行后的效果评价,可操作性更强,不仅适用于儿童保健医师、临床儿科医师,也适用于社区全科医师。

进一步规范早产儿出院后管理

院后管理是建立和健全高危儿出院后监测和保健的重要组成部分,需要多学科参与。早产/低出生体质量在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病和发育落后的高风险人群,也是5岁以下儿童病死的主要原因。据世界卫生组织统计,有效的干预措施可避免2/3的早产儿死亡,并可降低併发症的发生率,而合理餵养是其中一项重要的干预手段。我国早产儿人数居世界第二位,随着围产医学和重症监护技术的不断进步,越来越多小胎龄、低出生体质量的早产儿得以存活,营养管理成为提高早产儿生命质量的重要手段之一。

出院后科学的营养管理不仅关系到早产儿的体格生长,而且影响其神经系统发育,与成年期慢性病的发生息息相关。目前,我国较多医疗机构在早产儿院内营养支持策略方面已有显着改善,早产儿宫外生长迟缓的发生率有所下降,但早产儿出院后管理未引起足够重视,尚未形成早产儿监测随访的保健体系,还存在随访制度不健全、餵养指导不规范、生长监测不到位等问题。早产儿在出生胎龄、宫内生长状况、住院期间营养策略、併发症严重程度和可能的遗传因素等方面存在个体差异,出院时的营养状况差异很大,目前国内外没有统一的标准化营养指南涵盖所有出院后早产儿的需要。鑑于大多数胎龄小的早产儿出院时还未到预产期(胎龄40周),出生后早期在能量和各种营养素方面存在较大的累积缺失。因此早产儿出院后的餵养指导是出院后医学管理的重要内容,而密切监测餵养过程、继续强化早产儿的营养已成为共识。个体化指导餵养、促进早产儿适宜的追赶性生长、最终达到良好的结局是新生儿科和儿童保健专业人员共同关注的领域。《0~2岁婴幼儿餵养建议》的目标人群是出院后至校正年龄1岁的早产/低出生体质量儿,旨在促进早产/低出生体质量儿系统化管理,规范个体化餵养指导,进一步提高早产/低出生体质量儿的生存质量。

母乳餵养的好处自然不在话下。然而,受到各种因素的影响,我国母乳餵养率近年持续下降。根据最新公布的数据,我国母乳餵养率大约在27.8%,这将对我国下一代人口体质产生负面的影响。我国学者近年来开展了对母乳营养成分的研究,对其有了更新的认识。研究表明,母乳的营养成分如抗感染物质、激素类、酶活性物质、多种生长因子等都对婴幼儿生长发育起着极其重要的促进作用。母乳成分研究的前沿集中在母乳里所含有的细胞群以及以益生菌为代表的有益菌群,有研究确认了干细胞、增殖细胞、泌乳细胞和肌上皮细胞等构成了母乳里细胞群的重要成分。此外,乳汁里还含有其他的母体细胞,包括白细胞以及上皮细胞。上述这些成分在不同的生理条件和生活环境下会发生不同的变化。这些细胞群对婴幼儿生长发育有重要的调节作用。2016年,由中华医学会儿科学分会儿童保健学组、新生儿学组,中华医学会围产医学分会、《中华儿科杂志》社等共同参与启动了《中国母乳餵养技术指南》的撰写,旨在通过多专业、多学科的合作,积极促进我国母乳餵养率的提高。

母乳是新生儿最理想的食物。美国儿科学会鼓励所有的母亲纯母乳餵养,在母乳不能作为新生儿餵养的首选时,捐献母乳(DHM)能够作为替代餵养。建立母乳库是收集DHM的重要方式,母乳库是一项为特别医疗需要而选择、收集、检测、运送、储存和分发母乳的重要设施,对医疗需要的人群而言,DHM不仅是食物,也是「药物」。北美母乳库协会、英国国家卫生医疗质量标准署、义大利和澳大利亚等分别建立了各自的母乳库,并制定了母乳库运行管理指南。目前,义大利和瑞典分别各有28座母乳库,而欧洲有203座母乳库,同时尚有13座正在计划筹建之中。我国母乳库工作开展较晚,2013年在广州与南京两地分别成立了两座母乳库。

在2016年思考并着手解决的问题有:(1)能否尽快建立母乳库管理制度与运行建议?(2)母乳对不同疾病、不同年龄患儿的治疗作用是否存在不同的生物标志物?(3)应用到医学需要如术后患儿使用DHM出现体格快速增长的机制是什么?(4)母乳库建立和

DHM应用对中国母乳餵养率以及母乳餵养持续时间将产生怎样的影响?期待2017年由学术组织联合正式发布中国母乳库运行的专家建议,指导我国母乳库的运行与管理。更期待在政府的重视下,制定母乳库建立、监督、评估和运行完善的管理体系。

精准医学是一种以个体化医疗为基础,随着基因组测序技术、生物信息以及大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念和医疗模式。将促进儿童保健领域中基于症状等疾病诊断的常规模式与基于病因诊断的模式相结合,提升对基因与环境相互作用影响儿童健康的认识,从而提高儿童保健学科的水平。目前,基因诊断和相关的分子监测,极大地帮助儿童保健医生开展对遗传代谢相关疾病和生长发育不良的诊断,指导疾病管理与随访,并与相应的学科专业开展多学科临床合作。

网际网路将划时代地改变对儿童健康信息的提取、利用和整合,从而更好地服务于社区和家庭,预防疾病、诊治疾病。2016年,网际网路已经在多个医院和地区的儿童保健实现了网上挂号、预约、谘询服务,帮助优质医疗资源下沉到基层和社区。可以预见,儿童保健领域将是网际网路医疗在儿科医疗首先突破的领域之一。

任重道远 迎接挑战

就个体保健而言,儿童保健学的日常工作是对儿童生长发育进行常规监测,对儿童营养状况进行评价,早期发现健康的危险因素,从而早期识别儿童在运动、语言发育、行为和心理等方面出现的发育迟缓或障碍征象,实现早期诊断疾病,同时予以正确处理或转诊。而对群体保健而言,必须针对降低儿童常见病的发病率和病死率制定正确的群体干预策略,而这项工作必须建立在得到准确的调查研究报告的基础上。可见,儿童保健工作是儿科临床疾病诊疗工作领域的扩展和延伸,达到防治疾病,促进健康和生长发育的目标。在经济越发达,生活水平越高的社会,儿童保健学就越受到重视,所占比重就越大。人们对健康的重视程度越增长,对儿童保健的期望就越大。

在医学和信息学高速发展的现代,对儿童保健的发展提出了新的挑战。要创新发展思路,顺应大医学、大平台、大数据的发展趋势,创造儿童保健专科强势发展的最佳时机。重新思考和梳理儿童保健学所承担的主要临床任务与重点研究领域,才能发挥好其在保障儿童身心健康中的核心作用,以应对新的挑战。

加深对发育儿科学的研究与临床应用

发育儿科学是研究儿童生长发育的一门学问,永远是儿童保健开展研究与生长发育监测和评估的核心。我国已经建立了较为成熟的三级监测网络。建立全国多点多层的监测研究,形成网络和大数据,对政府儿童健康决策具有很大的意义。

儿童早期发展影响其一生的生命质量。合理健康的营养是经济有效的促进儿童早期发展的手段。将营养项目融入儿童早期发展的日常干预,可以取得事半功倍的效果。与婴幼儿餵养相关的食物种类选择、膳食搭配和餵养方法、不合理的母乳餵养、微量营养素缺乏等营养不良的高危因素(特别是维生素A、铁、碘和锌的缺乏)仍不同程度存在,而高危儿的营养问题更为突出。一项研究显示,我国9个城市儿童体格发育水平已达到发达国家同龄儿童水平,但农村儿童营养状况不容乐观,而且我国还存在西部贫困地区儿童营养问题突出及城市儿童肥胖症的发生率呈上升趋势的双重问题。

重视宫内环境、新生儿遗传性疾病筛查及儿童保健中的内分泌代谢问题

临床流行病学研究和健康与疾病的发展起源学说表明,出生前的宫内环境和出生后的早期营养以及生长方式与成人期某些疾病的发生发展密切相关。这就引导我们更多关注孕期营养/宫内环境对胎儿和儿童发育的影响,从新的视角对儿童早期生长发育与健康开展临床研究。我国尚缺乏全国范围内儿童青少年相关的研究数据。应积极寻求多专业合作开展前瞻性研究,对新生儿遗传代谢性疾病筛查发现的疾病儿童应进行长期追踪随访。

发育行为异常的早期发现与筛查

新生儿重症医学和救治技术的发展,使得更多的高危新生儿得以存活,这些患儿出院后的生长发育,尤其是神经系统的发育,成为新的关注焦点。如何在儿童保健体系内建立科学、有效的高危儿随访管理体系,是一项艰巨的任务和挑战。部分国家针对改善高危儿快速体格生长期神经系统发育和社会情感发育的近期和远期预后,开展了新生儿个体化发育保健与评估项目,建立了配合发育支持保健体系,这些过程中积累的经验值得借鑑。

根据国家人口战略和对儿童健康提出的目标任务,应更多地主动参与到国家层面的项目中,形成国家需要的全国数据。要主动突破学科壁垒,与临床营养(包括疾病营养)、新生儿、发育行为、儿童神经、儿童内分泌代谢、儿童心理、儿童免疫等学科合作,开展与儿童生长发育、高危儿随访监测、心理行为相关的研究和临床实践,主动形成「初级筛查-会诊-转诊-随访跟踪」这一有利于学科发展和患者就诊的双赢良性循环体系,消除各自为政的「散兵作业」现象和资源浪费。

跟进生物学和大医学的新发展,提升儿童保健的研究能力和临床水平

我国每年新增约80万出生缺陷儿。儿童保健专科要与产科领域合作,将预防前移,从胎儿期开始开展出生缺陷、宫内发育迟缓和早产儿的预防。代谢组学的研究对在儿童保健中开展个体化指导具有启发性。循证医学的实践,要求涉及儿童保健的各类临床指南应有科学合理、具有较好人群代表性的前瞻性临床研究来支持,但是我国在此类项目的有限投入和儿童保健人员临床科研能力的相对滞后均无法适应这一需求。基因晶片、二代测序技术等医学遗传与相关专业技术的快速发展,将改变常规预防与诊疗模式。如何整合资源,形成大人群的前瞻性队列研究,培训临床研究人员和提升科研能力任务艰巨。

网际网路与智慧医疗平台

信息化的高速发展为儿童保健管理体系的信息化提出了更高的要求,也对工作模式转化带来新的挑战。

儿童早期发展促进已成为各国提升国民素质、投资回报率最高的国家战略

医教结合、多学科联合工作模式的探索将成为未来儿童保健专业发展的重要方向。如何利用我国儿童保健的大数据,促使国家层面更多投入于儿童早期发展值得广大医师思考。儿童保健学的未来仍然任重道远,只要我们坚定信心,群策群力,中国的儿童保健专科将实现更好的可持续发展。

【摘自中华医学信息导报2017年第3期】

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