向伟:婴幼儿餵养建议解读

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作者:向伟(海南省妇幼保健院/海南省儿童医院院长)

婴幼儿(0-36个月)营养的基本要求是满足生长、避免营养素缺乏。儿童良好的营养状态有助于预防急、慢性疾病,有益于儿童体格生长、神经心理发育。因遗传、代谢水平不同,儿童的营养需要有很大的个体差异。恰当的营养和餵养方法不仅可改善生命早期生长发育,并且对生命后期的健康有重要帮助,如预防肥胖、心血管疾病等。许多国家针对婴幼儿期的特殊营养需要制定了餵养指南,但长久以来我国各地在婴幼儿餵养指导方面不尽相同,如婴儿食物引入的年龄、第一种引入的食物、多种维生素的补充、进餐次数以及引入其他食物后的奶量等。因此儿科界需要有一全国性婴幼儿餵养建议,规范各地儿科、儿童保健工作内容与行为,给婴幼儿餵养提供最好的指导意见。

一、为什么要专门针对婴幼儿制定餵养建议

婴幼儿期生长发育迅速,营养需求较高,但由于缺乏营养餵养知识,容易发生营养缺乏性疾病,研究表明12-24月是儿童营养「问题年龄」阶段,约25-30%存在能量摄入不足,儿童保健门诊中发现60-70%儿童存在营养问题,包括消瘦、贫血、能量摄入不足(或体重增加不足)、蛋白质摄入过多、奶粉调配不当、肥胖、滥用补品等。

2001年Shrimpton等从WHO全球儿童生长与营养不良的资料库中抽取非洲、亚洲和拉丁美洲加勒比海3 个地区39个国家的1987-1997年儿童生长资料,计算0~59月龄儿童的平均Z score 与美国国家健康统计中心(National Center for Health Statistics,NCHS)参数比较,结果显示39个国家的儿童出生体重和身长平均Z

score接近中NCHS参考数,3月龄始体重和身长平均Z score显着下降至12月龄,以后体重均Z score缓慢下降至18~19月龄,身长Z score下降至3岁;提示世界范围的儿童生长下降年龄为3月龄~3岁,此期是重点营养干预人群。

二、婴幼儿期食物的选择

(一)液体食物(乳类)

1.人乳

人乳是婴儿最理想的天然食物,对婴儿健康的生长发育有不可替代的作用。一个健康、营养均衡的母亲的乳汁可提供足月儿正常生长至6个月所需要的全部营养需求。尽管母乳有众多的优点,但正如世间一切事物都具有两面性,母乳餵养也有一些缺点:

(1)母乳性黄疸:发病率约0.5%-2%,原因一是母乳中脂肪酸含量高,影响胆红素的代谢;二是母乳中含有β-葡萄糖醛酸苷酶增加,该酶能使肠道中结合胆红素被水解成非结合胆红素而被吸收入血,该酶还抑制葡萄糖醛酸转移酶,使胆红素结合降低。

(2)营养缺乏症:

营养不足:母乳餵养的婴儿,0-6个月的体重高于人工餵养和混合餵养儿,而在6-12个月,反而较低,这是由于母乳在0-4个月能满足婴儿的营养,以后不能满足。

维生素K缺乏

铁缺乏

维生素D缺乏

(3)生理性腹泻

(4)睡眠紊乱:母乳餵养比人工餵养更易发生睡眠紊乱。醒后1小时才能入睡,或1夜醒3次以上。研究发现8个月的婴儿,人工餵养的睡眠紊乱率为15%,而母乳餵养高达50%。主要由于餵养不当或母乳不足引起。母亲应懂得婴儿睡眠时间较长的特点。哺乳后即让小儿休息,尤其是在夜间哺乳后不可让孩子玩耍。母乳不足,母亲应加强营养,婴儿应添加泥煳食物。

母乳中的有害物质:这些物质主要是由于母乳从污染的食物或环境中吸收而来,威胁孩子的健康。这些物质容易贮存在母亲的脂肪组织中,随乳汁逐渐释放。

(5)心血管疾病:母乳与心血管健康之间的关系存在争论,有人认为母乳餵养可能有长期有益的影响。另外一些学者则发现母乳时间延长可能对心血管健康有不利的影响,婴儿期母乳餵养时间越长成年期动脉弹性越差,血压更高,动物试验也发现母乳餵养动脉粥样硬化病变更早,考虑系母乳中可能存在某些脂类、激素及某些因子,影响了肝脏酶或低密度脂蛋白受体的表达和脂质的代谢,从而导致对将来高脂膳食反应的改变。

(6)母乳的质量:母乳质量高低跟母亲的身体健康和营养状况密切相关。全球性母乳质量下降。

2.配方奶

未加工的兽乳不适合人类婴儿消化道、免疫功能、肾脏发育水平。当无法进行人乳餵养或在婴儿逐渐断离人乳时应首选配方奶。使用时按年龄选用。早产儿应尽量人乳餵养,对于极低出生体重儿宜选用据早产儿生理特点设计的早产儿配方奶,以补充早产儿母亲乳汁营养成分的不足。

3.液体全牛奶、酸奶:婴儿期后可食用。

4.治疗性配方

针对婴儿的某些疾病可选用特殊的治疗性配方奶。

(1)深度水解蛋白配方粉或游离胺基酸配方粉:确诊为牛奶过敏的婴儿,应尽量延长人乳餵养时间,可至12-18 个月龄;若不能进行人乳餵养的婴儿应首选深度水解蛋白配方粉或游离胺基酸配方粉,每3-6月至专科随访,以调整治疗时间。部分水解蛋白配方、大豆配方及羊奶不宜用以治疗牛奶过敏。

(2)无乳糖配方奶粉:先天性乳糖不耐受的婴儿应长期使用无乳糖配方奶粉;对于急性腹泻后造成继发性乳糖不耐受的婴儿可使用至痊癒后2-4周。

(3)其它特殊配方粉:据疾病性质可选用不同的特殊配方粉,如酪氨酸血症选用低酪氨酸配方粉、经典型苯丙酮尿症应使用低苯丙氨酸奶粉等。

(二)半固体、固体食物

是除乳类以外,适合婴儿营养需求和进食技能发育的其他食物。

半固体食物是婴儿第一阶段食物,常常被称为过渡期食物、换乳食物,曾称辅食或断乳食物。婴儿第一阶段食物为特别制作的婴儿产品或家庭自制的富含营养素的、泥状(茸状)食物,多为植物性食物,包括强化铁的米粉、水果泥、根茎类或瓜豆类的蔬菜泥。

固体食物为婴儿第二阶段食物,食物的品种接近成人食物,提供婴儿营养素需求;食物的硬度或大小亦宜增加,适应婴儿咀嚼、吞咽功能的发育,如末状、碎状、指状或条状软食,包括水果、蔬菜、鱼肉类、蛋类。

(三)家庭普通(成人)食物

婴儿后期开始学习与成人进食,2岁左右幼儿可与成人同食普通家庭制备的食物,但宜软、清淡。

必须强调的是2岁后儿童消化成人固体食物能力才发育成熟,乳类是婴幼儿的重要食物,乳类能适应婴幼儿消化道成熟状况,乳牙

3岁前出齐,消化蛋白质、脂肪能力2岁后才逐渐成熟,同时由于婴幼儿生长发育迅速,但消化功能尚不成熟,胃容量有限,因此虽然婴幼儿自己有据食物能量密度调节食物摄入量的能力,但以增加进食量来弥补能量的不足的能力有限。因此需高能量密度食物。给婴儿引入食物的能量密度与食物中宏量营养素之间比例、水以及膳食纤维含量有关,食物中脂肪含量高则食物能量密度高,水分含量高则能量密度低。国际上建议婴儿食物的能量密度6~8

月龄为0.6 kcal/ g,12-23 月龄为1.0 kcal/g,乳类能量密度食物为0.6~0.7 kcal/g 或2.5-2.9 kJ/g,发展中国家婴幼儿引入的食物常常是含水较多的家庭制作的传统食物,食物不仅单一且能量密度普遍偏低,如稀粥、羹汤、肉汤的能量密度低于0.2kcal/g。乳类是高能量密度食物。研究发现乳类的减少是6月龄后生长速度减缓的重要原因,

婴儿食物转换:半固体、固体食物是除乳类以外,适合婴儿营养需求和进食技能发育的其他食物。一般建议不早于4月龄,不迟于6月龄,引入半固体、固体食物。婴儿第一阶段食物:半固体食物。常常被称为过渡期食物、换乳食物,曾称辅食或断乳食物。为特别制作的婴儿产品或家庭自制的富含营养素的、泥状(茸状)食物,多为植物性食物,包括强化铁的米粉、水果泥、根茎类或瓜豆类的蔬菜泥。

婴儿第二阶段食物:固体食物,食物的品种接近成人食物,提供婴儿营养素需求;食物的硬度或大小亦宜增加,适应婴儿咀嚼、吞咽功能的发育,如末状、碎状、指状或条状软食,包括水果、蔬菜、鱼肉类、蛋类。

三、餵养方式

(一)人乳餵养

人乳餵养适合于具有完善吸吮和吞咽能力的所有婴儿。从消化系统与生长发育的生理成熟度考虑,婴儿生后应纯人乳餵养至少4个月龄。在引入其它食物满足婴儿生长发育需要的同时,建议对婴儿人乳餵养至12个月龄。

(二)部分人乳餵养

人乳与配方奶同时餵养婴儿为部分人乳餵养。临床实践中根据婴儿年龄不同,补充配方奶的目的不同。如4~6月龄婴儿人乳量不足需补充配方奶时,每次哺乳先吸空乳房(两侧)再以配方奶补足人乳不足部分,补授的乳量由婴儿食慾及人乳量多少而定,即「缺多少补多少」;此方法有助于刺激人乳分泌。6个月龄后人乳不能维持婴儿正常生长速度时,需补充配方奶以维持婴儿正常生长水平。

(三)配方奶餵养

因各种原因不能进行人乳餵养时,完全採用配方奶餵哺婴儿,为配方奶餵养。

四、餵养实施

1.尽早开奶

生后2周内是建立人乳餵养的关键时期,婴儿出生后第一次吸吮的时间是成功建立人乳餵养的关键,宜尽早(<1h)开始第一次吸吮。

2.促进乳汁分泌

0-2个月龄的小婴儿频繁吸吮乳头、按需哺乳、每次哺乳排空乳房等方法以及母亲情绪放松可促进母亲乳汁分泌。

3.奶量估计

人乳或配方奶是<6个月龄婴儿的主要营养来源。因人乳分泌的量不易获得,当婴儿体重增长满意、睡眠状况良好及尿量正常(>6-7次/d)时可提示人乳量充足。婴儿配方奶摄入量可据婴儿的体重、能量需要(每日80-95kcal/kg)及奶制品规格等估计。虽然>6个月龄的婴儿已引入其它食物,人乳或配方奶仍是婴儿的重要营养来源(通常总奶量约为800ml/d左右)。

注意:6月龄内婴儿可从乳汁和其他食物中获取充足的液体量。为减少胃肠负担,避免额外给婴儿过多的水或果汁。婴儿后期及幼儿食物接近成人,可适当饮水或果汁(<200ml/d),特别是在夏季。饮水量有个体差异,不必强求。餐前1小时不宜饮水或果汁,以免影响儿童食慾。

4.食物的制备与保存

儿童的食物的制备与保存过程需保证食物、食具、水的清洁、卫生,是减少婴儿感染的关键。因此在食物制备前应消毒进餐用具、洗手、即做即食;剩余食物保存冰箱,再食时宜加热避免污染。严格按说明进行沖调配方奶液,避免沖水过多稀释奶液或奶粉过多致奶液过浓造成婴儿营养不良或肾脏损害。

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